Tłuszcz

Rosnące dowody wskazują na potencjalną korzyść zwiększenia w diecie spożycia kwasu linolowego (LA) z rodziny omega-6 na rzecz ograniczenia spożycia tłuszczów nasyconych pochodzenia zwierzęcego, które przyczyniają się do progresji PChN ^[1]. Kwas linolowy z rodziny omega-6 jest kwasem egzogennym ze względu na brak δ-12 desaturazy do desaturacji kwasu oleinowego, który jest jego prekursorem. Naturalnie w organizmie może jednak być uzyskiwany z dwudziestowęglowego kwasu arachidonowego. Kwas linolowy i arachidonowy obecne są w fosfolipidach i wspomagają strukturę i funkcje błon komórkowych. Do źródeł kwasu linolowego zalicza się oleje roślinne, orzechy, nasiona i pestki.  Inną ważną egzogenną grupą kwasów wielonienasyconych są kwasy z rodziny omega-3, których sztandarowym przedstawicielem jest kwas α-linolenowy (ALA). Metabolity kwasu ALA – kwas eikozapentaenowy (EPA) i dokozaheksaenowy (DHA) syntetyzowane są przez fitoplankton i algi, dlatego w diecie pozyskuje się je bezpośrednio z ryb i owoców morza, dla których fitoplankton i algi są pokarmem. Można tu zaliczyć dziko żyjące sardynki, makrele, łososie i inne stworzenia morskie oraz destylowane z nich oleje w postaci suplementów diety. Siatkówka oka i błony komórkowe w mózgu są wyjątkowo zasobne w DHA. Ponadto wielonienasycone kwasy tłuszczowe z rodziny omega-3 i omega-6 są niezbędne do prawidłowej pracy układu immunologicznego, gdyż są prekursorami prohormonów tkankowych – eikozanoidów i dokozanoidów.^[1,2]

Kwasy eikozapentaenowy (EPA) i dokozaheksaenowy (DHA)

Kwasy omega-3 związane są z niższym ryzykiem choroby sercowo-naczyniowej, jak również z korzystnym działaniem na sercowo-naczyniowe czynniki ryzyka. Już we wczesnej fazie, PChN wraz z postępem choroby może towarzyszyć dyslipidemia dotycząca wzrostu triacylogliceroli (TG), lipoprotein średniej gęstości (IDL) oraz obniżenia lipoproteiny wysokiej gęstości (HDL). Aterogenne lipoproteiny wytwarzając wolne rodniki mogą przyczyniać się do dalszego uszkodzenia kłębuszków i kanalików nerkowych. Zmniejszenie tych wartości działa ochronnie przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi oraz przed rozwojem miażdżycy. Wartości docelowe profilu lipidowego plasują się następująco:

Tabela 5. Wartości docelowe profilu lipidowego ^[3]

W badaniu Filipovic et al. (2021) podjęli próbę powiązania wielonienasyconych kwasów tłuszczowych z rodziny omega-3 z ilorazem albuminy do kreatyniny (ACR – Albumin to Creatinine ratio), który jest wskaźnikiem ogólnej śmiertelności w całej populacji i utraty możliwości przesączania w kłębuszkach nerkowych, czyli spadku GFR. Rodzina kwasów omega-3 ma trzech najważniejszych przedstawicieli: 18-węglowy kwas α-linolenowy (ALA) z trzema wiązaniami nienasyconymi, 20-węglowy kwas eikozapentaenowy (EPA) z 5 wiązaniami nienasyconymi oraz 22-węglowy kwas dokozaheksaenowy (DHA) z 6 wiązaniami nienasyconymi. Wielokrotnie wykorzystywane były w badaniach klinicznych eksperymentalnych i dowiedziono, że wykazują działanie przeciwzapalne poprzez produkcję odpowiednich mediatorów jak prostaglandyny, leukotrieny, tromboksany, lipoksyny, kwasy hydroksyeikozatetraenowe HETE, marezyny, protektyny oraz resolwiny, prawdopodobnie poprawiają dysfunkcję śródbłonka, pozytywnie wpływają na czynniki ryzyka choroby sercowo-naczyniowej jak HbA1c, TG i ciśnienie krwi ^[4].

W modelach zwierzęcych zaobserwowano, że suplementacja kwasami omega-3 spowalnia postęp PChN, zmniejsza również albuminurię, stan zapalny w nerkach i ich włóknienie. W badaniu tym przeanalizowano poziomy kwasów ALA, EPA i DHA w krwi pacjentów. Funkcje nerek oceniono mierząc z wysoką czułością we krwi kreatyninę, cystatynę C i białko C- reaktywne CRP, a współczynnik fitlracji kłębuszkowej (eGFR) oszacowano ze wzoru CKD-EPI. Z próbek moczu na czczo pozyskano stężenie albuminy i kreatyniny i wyzaczono ich iloraz (ACR).  Oznaczono również HbA1c. W badaniu uwzględniono czynniki, medyczne, związane ze stylem życia i odżywianiem, oszacowano aktywność fizyczną. W wynikach wykazano, że spożycie kwasów omega-3 przez młode i zdrowe osoby powodowało niższe poziomy cystatyny C, wyższe poziomy HDL, niższe poziomy TG i niższe poziomy ilorazu albuminy do kreatyniny (ACR). Co więcej właściwości te przypisywano kwasowi DHA, a nie samemu ALA czy EPA. Nie stwierdzono natomiast powiązania kwasów omega-3 z eGFR, ale należy wziąć pod uwagę, że nie oznaczano klirensu kreatyniny tylko oszacowano wartość na podstawie wzoru. Kwasy omega-3 mogą zatem wykazywać działanie kardio i nefroprotekcyjne u młodych osób poprzez modulację ilorazu albuminy do kretyniny (ACR). Uważa się, że albuminuria jest nie tylko wczesnym markerem uszkodzenia nerek, ale także czynnikiem ryzyka choroby sercowo-naczyniowej (CVD), a nawet minimalny wzrost ACR powiązany jest z ryzykiem niewydolności nerek. Zatem redukcja albuminurii pozostaje centralnym filarem zapobiegania postępowi PChN. Ponadto wiele badań dostarczyło informacji o tym, że DHA hamowało ścieżki szlaków prozapalnych w nerkach, gdzie utlenione metabolity były wychwytywane przez DHA bardziej niż przez EPA. Ten sam zespół naukowców wykazał, że kwasy omega-3 są odwrotnie proporcjonalnie skorelowane z ciśnieniem tętniczym krwi, a nadciśnienie jest przecież czynnikiem ryzyka rozwinięcia PChN ^[4].

Jeżeli chodzi o podaż kwasów omega-3 w diecie, w badaniu Khor i wsp. na 6 modelach niskobiałkowych diet (1. konwencjonalna, 2. dominująco roślinna PLADO, 3. lakto-owo-wegetariańska, 4. lakto-wegetariańska, 5. owo-wegetariańska, 6. wegańska) , tylko dieta konwencjonalna oraz PLADO (70% białek roślinnych, 30% białek zwierzęcych) spełniały zalecenia na EPA i DHA (250mg/dobę), podczas gdy w dietach wegetariańskich i wegańskiej spożycie tych kwasów było znikome ^[5]. Wymagana jest suplementacja. Wśród chorych na PChN spożycie 1,5-3g kwasów omega-3 dobowo powiązane jest z ich działaniem kardioprotekcyjnym w chorobie sercowo-naczyniowej^[6]. Suplementacja kwasami z rodziny omega-3 wykazuje również korzystny wpływ na profil lipidowy i chyba te spostrzeżenia są najważniejsze i oficjalnie rekomendowane w zaleceniach dla klinicycstów KDOQI ^[1].

Odnosząc się do pierwszego akapitu, z pewnością zamiana nasyconych kwasów tłuszczowych (SFA) w diecie na nienasycone kwasy tłuszczowe choćby z rodziny omega-6 zmniejsza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (NNKT) w organizmie człowieka wbudowują się w fosfolipidy błon komórkowych ^[7]. Stres mechaniczny aktywuje fosfolipazę, która uwalnia kwas tłuszczowy z fosfolipidu, powstają w różnych szlakach (COX, LOX, P450) utlenione formy kwasów – oksylipiny (w tym eikozanoidy), które modulują homeostazę metaboliczną i zapalenie związane z chorobą ^[7]. Co więcej, ekspresja szklaku COX regulowana jest podocytami (komórkami w barierze filtrującej w nerkach) ^[7]. Nadmiar LA (omega-6) zwiększa patologię w nerkach i jest czynnikiem predykcyjnym ich funkcji ^[7]. Autorzy spekulują, że zwiększenie poziomu ω-3 PUFA chroni przed urazami wywołanymi hiperfiltracją ^[7]. Jednak duże ilości ω-3 PUFA mogą wywoływać stres oksydacyjny wywołany przez 4-hydroksyheksenal (4-HHE, produkt peroksydacji lipidów) i nadekspresję kinazy p38 w komórkach śródbłonka aorty ^[7]. Najwięcej korzyści z podaży wielonienasyconych kwasów tłuszczowych zatem można osiągnąć zachowując odpowiedni balans pomiędzy podażą kwasów omega-6 i omega-3, których wzajemny stosunek powinien wynosić maksymalnie 5:1. We współczesnych dietach ciężko jest osiągnąć mniej niż 10:1, dlatego zwiększenie spożycia kwasów z rodziny omega-3 może być obiecującą terapią mogącą mieć wpływ na ogólnie pojęty stan zapalny w organizmie.

W oficjalnych zaleceniach KDOQI znaleźć można oświadczenie dotyczące kwasów omega -3. U osób z PChN (5D) hemodializowanych lub po przeszczepie oraz dializowanych otrzewnowo „rozsądne jest nie przepisywać rutynowo – tylko dla zachowania zdrowia sercowo-naczyniowego i zmniejszenia ryzyka śmiertelności” (szczególnie olej rybi i lniany), a dawka zalecana to 1,3-4g w celu poprawy profilu lipidowego ^[1]. U osób z PChN (3-5) bez dializ zaleca się 2g kwasów omega łącznie w celu obniżania poziomu trójglicerydów ^[1]. U osób z PChN po przeszczepie „należy zachować ostrożność ze względu na możliwość odrzucenia przeszczepu, nie przepisywać rutynowo” ^[1] – i tutaj aby dobrze rozumieć ten przepis i nie unikać dawek koniecznych – zalecenia żywieniowe dla osób zdrowych podają, że aby zachować zdrowie sercowo-naczyniowe należy dostarczać dobowo minimum 250mg EPA i DHA łącznie ^[8]. Niewątpliwie zaletą suplementacji jest spadek poziomu trójglicerydów (TG) i lipoproteiny niskiej gęstości (LDL) oraz wzrost lipoproteiny dużej gęstości (HDL).

1. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, Campbell KL, Carrero JJ, Chan W, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. American Journal of Kidney Diseases 2020;76(3):1–107.
2. Subcommittee on the Tenth Edition of the RDAs., Food and Nutrition Board, Commision on Life Sciences, National Research Council. Recommended dietary allowances 10-th Edition. Washington: National Academy Press; 1989.
3. Ostrowska L, Orywal K, Stefańska E. Choroby układu moczowego. In: Ostrowska L, Orywal K, editors. Diagnostyka laboratoryjna z w dietetyce. Warszawa: PZWL; 2018. page 283–313.
4. Filipovic MG, Reiner MF, Rittirsch S, Irincheeva I, Aeschbacher S, Grossmann K, et al. Blood Omega-3 Fatty Acids Are Inversely Associated With Albumin-Creatinine Ratio in Young and Healthy Adults (The Omega-Kid Study). Front Cardiovasc Med 2021;8:622619.
5. Khor BH, Tallman DA, Karupaiah T, Khosla P, Chan M, Kopple JD. Nutritional adequacy of animal-based and plant-based asian diets for chronic kidney disease patients: A modeling study. Nutrients 2021;13(10):3341.
6. Naber T, Purohit S, Adegboye A, Ferraro PM. Chronic Kidney Disease: Role of Diet for a Reduction in the Severity of the Disease. Nutrients 2021;13(9):3277.
7. Ogata S, Akashi Y, Sakusabe T, Yoshizaki S, Maeda Y, Nishimura K, et al. A multiple 24-hour urine collection study indicates that kidney function decline is related to urinary sodium and potassium excretion in patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2022;101(1):164–73.
8. Jarosz M, Rychlik E, Stoś K, Charzewska J. Normy żywienia człowieka dla populacji Polski i ich zastosowanie. 2020;